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Erkenntnisse aus Fehlern fördern die Patientensicherheit in den Spitälern der Schweiz
Fehler bieten die Chance, aus ihnen zu lernen. Dies auch dann, wenn der Fehler selbst keine Auswirkungen auf den Patienten hatte oder wenn man ihn nicht selbst gemacht hat. Im Gesundheitswesen sind deshalb Fehlermeldesysteme ein zentrales Element des Qualitäts- und Risikomanagements. Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz betreibt seit neun Jahren die Datenbank CIRRNET (Critical Incident Reporting & Reacting NETwork).

Spitäler aus der ganzen Schweiz leiten ihre lokalen Fehlermeldungen an das Netzwerk weiter und ermöglichen dadurch die Identifikation von relevanten Problemfeldern in der Patientensicherheit.

 

Diese bereitet Patientensicherheit Schweiz als Quick-Alerts auf und macht damit auf relevante Fälle aufmerksam und verbreitet praktische Handlungsempfehlungen. In einer aktuellen Studie bestätigen Qualitäts- und Riskmanager aus Schweizer Spitälern deren Nutzen und die hohe Qualität.

 

Fehler passieren überall, wo Menschen arbeiten. Der Schlüssel zur Verbesserung liegt nicht in Appellen an die Sorgfalt und an die Verantwortung, sondern in der Entwicklung einer konsequenten und konstruktiven Sicherheitskultur. Dabei sind Fehlermeldesysteme zur systematischen Erfassung von sicherheitsrelevanten Ereignissen ein zentrales Element. Es ist unbestritten, dass das Erkennen von Fehlern, deren Analyse und die Umsetzung der daraus abgeleiteten Massnahmen zur Förderung der Patientensicherheit beitragen.

 

Eine Datenbank mit Fehlermeldungen als wertvoller Datenpool

 

Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz betreibt seit neun Jahren das CIRRNET®-Netzwerk mit 42 angeschlossenen Spitälern, welche ihre lokalen Fehlermeldungen an die CIRRNET-Datenbank weiterleiten. Daraus entsteht ein wertvoller Datenpool, der die Identifikation von überregional relevanten Problemfeldern in der Patientensicherheit ermöglicht. In Form von Quick-Alerts (siehe Kasten) entwickelt Patientensicherheit Schweiz in Zusammenarbeit mit Fachexperten praxisnahe Handlungsempfehlungen, welche allen Spitälern zur Verfügung gestellt werden. „Ziel ist es, einerseits auf ein relevantes Problemfeld in der Patientensicherheit hinzuweisen und andererseits für die Praxis nützliche und praktisch umsetzbare Handlungsempfehlungen für die Verbesserung der Patientensicherheit zu liefern“ , betont Olga Frank, Leiterin CIRRNET, Patientensicherheit Schweiz. Dass dieses Ziel mit der Veröffentlichung der bisherigen Quick-Alerts erreicht wurde, zeigen neuste Studienergebnisse.

 

Einfache Massnahmen zeigen grosse Wirkung

 

Die in einem Quick-Alert thematisierten Fälle aus der Praxis wirken teilweise fast trivial, können jedoch grosse Schäden am Patienten verursachen. So zeigt zum Beispiel der viel beachtete Quick-Alert Nr. 22 „Gefährliche Mineralwasserflaschen aus Glas“, dass auch einfache Massnahmen zur Patientensicherheit beitragen können: Immer wieder kam es zu gefährlichen Schnittwunden bei Patienten durch Glasscherben von Mineralwasserflaschen. Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz empfiehlt deshalb die konsequente Verwendung von PET-Flaschen. Durch diese einfach umzusetzende und praxisnahe Massnahme können Schnittverletzungen vermieden und damit die Patientensicherheit erhöht werden.

 

Eine aktuelle Studie bestätigt die Qualität und den Nutzen für Schweizer Spitäler

Sind die in den Quick-Alerts aufbereiteten Problemfelder in der Patientensicherheit für die Praxis von Relevanz und sind die ausgesprochenen Handlungsempfehlungen von Nutzen für die Praxis? Diese und weitere Fragestellungen waren Gegenstand einer aktuellen Studie der Stiftung Patientensicherheit Schweiz, die sie in Zusammenarbeit mit der ETH Zürich durchgeführt hat.

 

Dabei wurden Riskmanager aller Schweizer Spitäler schriftlich befragt. Die Studienergebnisse weisen die hohe Qualität und den Nutzen der Quick-Alerts aus. Sowohl die fachlichinhaltliche Aufbereitung der Sicherheitsprobleme als auch die Relevanz der Themen finden in hohem Masse Zustimmung. Das Resultat lässt aber auch die Notwendigkeit erkennen, dass Entscheidungsträger und klinisch tätige Fachpersonen in den Spitälern die Erkenntnisse aus den Quick-Alerts diskutieren und entsprechende interne Massnahmen treffen. Nur so kann die Patientensicherheit nachhaltig innerbetrieblich gefördert werden.

Quelle: patientensicherheit schweiz

Veröffentlicht: 2014-06-25

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