Eine neue Studie untersucht die Auswirkungen der 2002 erlassenen Empfehlungen, ab welcher Schwangerschaftswoche extreme Frühgeburten Intensivbehandlung bekommen sollten. Die Resultate sind einerseits erfreulich, überleben doch mehr Frühgeburten als noch vor wenigen Jahren. Allerdings hängt dies nach wie von vom Spital ab. Noch nicht untersucht ist die Lebensqualität überlebender Frühgeburten.

Technische Fortschritte und ethische Fragen
Vor zwanzig Jahren noch hatten Kinder, die vor der 26. Schwangerschaftswoche ins Leben drängten, nicht den Hauch einer Chance. Mit den technologischen Fortschritten der letzten 30 Jahre sank die Sterberate Frühgeborener und sie konnten immer früher medizinisch betreut werden. Dank dem Einsatz der künstlichen Beatmung und der Abgabe von Surfactant zur Lungenreifung konnte immer winzigeren Babys, bis hinunter zur 22. Schwangerschaftswoche, das Überleben ermöglicht werden.

Damit sind die NeonatologInnen in einen Bereich vorgestossen, in dem der Spielraum ausgereizt scheint. Ein Frühgeborenes unter 22 Wochen ist nicht lebensfähig, zwischen Woche 22 und 24 sind die Lebenschancen äusserst klein und auch danach ist das Überleben ein Kampf. Zudem hat dieses Überleben oft auch seinen Preis: diese winzigen Frühchen nehmen oft schwere gesundheitliche Schäden ins Leben mit.

Empfehlungen zur Behandlung von Frühgeburten
So begannen sich bei der Behandlung extremer Frühgeburten ethische Fragen zu stellen, mit der sich NeonatologInnen verschiedener Länder und Spitäler auseinander setzten. Vor allem jene, zu welchem Zeitpunkt ein Frühchen intensivmedizinisch betreut werden soll. Als eine der ersten bemühte sich die schweizerische Gesellschaft für Neonatologie um eine Antwort. Sie erliess 2002 eine Empfehlungen für die Entscheidungsfindung bei der Behandlung von Frühgeburten, die am Limit der Überlebensfähigkeit zur Welt kommen. Ein Ziel der Schweizer NeonatologInnen war die Vereinheitlichung der Betreuung von extrem früh Geborenen hierzulande.
Kurz zusammengefasst wird in diesen Richtlinien empfohlen, dass Kinder, die vor der 24. Woche geboren werden, palliative Behandlungen bekommen, während Babys zwischen der 24. und 26 Woche grundsätzlich Intensivbehandlungen erhalten sollen.

Im weltweiten Vergleich sind diese Richtlinien zusammen mit den Niederlanden diejenigen, die am spätesten mit der Intensivmedizin einsetzen. Unsere deutschsprachigen Nachbarländer beginnen mit der minimalen Überlebenchance mit Intensivbehandlungen. Unten ist der internationale Vergleich grafisch dargestellt:

Die Studie
Eine neue Studie hat nun die Auswirkungen der Empfehlungen auf die Überlebens- und Komplikationsrate bei den extremen Frühgeburten ausgewertet und die Überlebensrate in 9 Schweizer Geburtszentren mit Intensivstationen verglichen. Untersucht wurden die Daten von 516 Frühgeburten zwischen der 22. und vollendeten 26. Woche, die zwischen dem 1. Januar 2000 und dem 31. Dezember 2004 geboren wurden.

Frühgeborene haben nun bessere Überlebenschancen
Die Studie kommt zum Schluss, dass seit dem Erlass der Richtlinien die Überlebensrate von 31 Prozent auf 40 Prozent gestiegen ist. Besonders bei Frühchen, die in der 25. Woche geboren wurden, sind die Chancen grösser, ohne dass die Komplikationsrate zugenommen hätte.
Durch den internationalen Vergleich konnte man feststellen, dass die gestiegene Überlebensrate eindeutig auf die Einführung der Richtlinien zurückzuführen ist und nicht auf den technischen Fortschritt im Allgemeinen. Denn in der Schweiz sind seit Erlass der Empfehlungen die Überlebenchancen weit stärker als in den vergleichbaren Länder gestiegen. Die Schweiz konnte nun so etwas aufholen: Während langer Zeit lag die Überlebensrate von Frühgeburten in der Schweiz im internationalen Vergleich sehr tief, nun liegt sie im Bereich mit jener Grossbritaniens, Frankreichs und Belgiens. Nach wie vor liegt sie jedoch um einiges tiefer als in Skandinavien, Kanada und Australien.

Überlebenschance variiert von Spital zu Spital
Die Überlebenschance extremer Frühgeburten sind nach wie vor von Geburtszentrum zu Geburtszentrum verschieden. Die Richtlinien lassen Raum für eigene Entscheidungen und dies zeigt sich in der Praxis in den verschiedenen Überlebensraten von Spital zu Spital. Das Überleben extremer Frühgeburten hängt davon ab, wie schnell mit der Beatmung begonnen wird und welche Intensivbehandlung es erhält. Wenn also nicht an das Überleben eines Kindes geglaubt wird, wird dies zur selbst erfüllenden Prophezeiung. Im Gegenzug führen höhere Lebenserwartungen zu einer intensiveren Behandlung und damit zu grösseren Überlebenschance, die weder zu einer längere Leidenszeit noch zu einer längeren Hospitalisation führt.

Weitere Untersuchungen nötig
Vor allem an einem Punkt muss weitergeforscht werden: Bis jetzt ist es nicht möglich eine klare Aussage darüber zu machen, ob die höhere Überlebensrate auch mit einem höheren Risiko schwerer Behinderungen einhergeht. Langzeitstudien aus England zeigen, dass gerade für ganz kleine Frühgeburten das hohe Risiko hoch ist, mit persistierenden Behinderungen leben zu müssen. Nur jedes fünfte dieser Kinder ist im elften Lebensjahr völlig gesund. Wohlgemerkt: jedes fünfte unter jenen, die überhaupt dieses Lebensalter erreichen. Gemessen an der Gesamtzahl der extrem früh Geborenen machten sie nur 1,5 Prozent aus.

Gerade deshalb ist es wichtig, die Lebensqualität der überlebenden Frühgeburten hier in der Schweiz zu untersuchen. Weichen die Empfehlungen im Vergleich zu Grossbritannien doch ab. Und nur so können die langfristigen Auswirkungen, der unterschiedlichen Behandlungsentscheide in den Spitälern evaluiert werden und Schlüsse für ein weiteres Vorgehen gezogen werden.

Besprochene Studie:

Fischer, Nadja; Steurer, Martina A; Adams, Mark; Berger, Thomas M: Survival rates of extremely preterm infants (gestional age < 26 weeks) in Switzerland: impact of the Swiss guidelines for the care of infants born at the limit of viability. In: Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. published online 8 Apr 2009

Link zu den Richtlinien >>

Reaktion aus Österreich zum Erlass der Richtlinien >>

Richtlinien im internationalen Vergleich >>

Originalstudie zum Artikel vom internationalen Vergleich:
Leitlinien im weltweiten Vergleich: Pignotti, Maria Serenella; Dinzelli, Gianpaolo (2009): Perinatal Care at the Threshold of Viability: An International Comparison of Practical Guidelines for the Treatment of Extremely Preterm Boirths. In: Pediatrics 2008; 121;e193-3198 
Online-Link >>  (14.11.2009)

Weitere zitierte Studie:
Johnson, Samantha et al.(2009): Neurodevelopmental Disability Through 11 Years of Age in Children Born Before 26. In: Pediatrics.2009; 124: 249-257. Link zum Abstract >>  (14.11.2009)

bzw.
Johnson Samantha te al. (2006): Randomised trial of parental support for families with very preterm children: outcome at 5 years. In: Arch Dis Child 2005;90:909–915.
Online-Link >>  (14.11.2009)