In Deutschland und in anderen europäischen Ländern gibt es in einzelnen Kliniken strukturierte interdisziplinäre und interprofessionelle Organisationskonzepte zur postoperativen Schmerztherapie. Die exemplarische Erhebung in sechs europäischen Ländern hat jedoch gezeigt, dass mehrheitlich noch deutliche strukturelle Unterschiede in der postoperativen Versorgung zu erkennen sind. Die Resultate zeigen, dass u.a. die Kompetenzerweiterung des Pflegepersonals durch Schulungen und Fortbildungen entscheidend zur Steigerung der Ergebnisqualität beitragen kann. Grundsätzlich resultieren Versorgungsdefizite weniger aus Mangel an Sachmitteln oder medizinischen Methoden, sondern die Defizite sind vielmehr im fehlenden Problembewusstsein, Mangel an Ausbildung für Ärzte und Pflegepersonen sowie offenen Zuständigkeitsfragen und ausbleibenden Verfahrensanweisungen zu sehen. Bestehende Wissensdefizite sollten durch Fort- und Weiterbildung aufgehoben werden und zur Sicherung der Behandlungsqualität sowie für die zuverlässige Umsetzung im klinischen Alltag müssen vom Management formulierte, interdisziplinäre Verfahrensanweisungen vorgelegt werden. Die systematische Schmerzerfassung kann nur mit einem geeigneten und wissenschaftlich zuverlässigen Instrument erfolgen. Das Messinstrument muss für die Patienten leicht verständlich sein, empfindlich auf Änderungen reagieren sowie einfach und wenig zeitintensiv handhabbar sein. Es muss allen an der postoperativen Versorgung Beteiligten klar sein, dass nur die Selbsteinschätzung des Patienten die einzig valide Schmerzeinschätzung sein kann. Die Vorteile in der Einrichtung eines Akutschmerzdienstes, der auch wirklich den genannten Qualitätskriterien entspricht, liegen in der signifikanten Verbesserung der organisatorischen Strukturen und damit verbunden in der gesteigerten postoperativen Versorgungsqualität der Patienten. Die Anwendung der Instrumente des Benchmarking tragen wesentlich zur Optimierung klinikinterner Prozesse bei und führen durch den möglichen Erwerb des Zertifikats "Schmerzfreie Klinik" zur Stabilisierung der Marktposition. Zielsetzung und Methodik der Erhebung: Die Erhebung postoperativer Schmerzmanagementkonzepte in europäischen Kliniken eröffnet in erster Linie die Möglichkeit, von anderen zu lernen, und mit Hilfe von neuen Lösungsansätzen die Behandlung der betroffenen Patienten in der eigenen Einrichtung qualitativ zu verbessern. Ziel dieser Untersuchung war es, Unterschiede und Gemeinsamkeiten in der postoperativen Schmerztherapie heraus zu finden, die für zukünftige Interventionen in den eigenen Einrichtungen in diesem Bereich hilfreich sein können. Im Vordergrund des Vergleichs stehen die Einbindung der Pflegekräfte in die Systematik der Handlungen im Rahmen der strukturellen und prozessualen Entwicklung in der Schmerztherapie nach operativen Eingriffen sowie die Erfassung der Ergebnisqualität. Die Auswahl der Kliniken in den verschiedenen europäischen Ländern, in denen die Erhebung durchgeführt wurde, ist rein zufällig getroffen worden. Pro Land wurden mindestens zwei Anfragen an Pflegedienstleitungen bzw. Pflegedirektionen verschiedener Kliniken verschickt. Die Adressen und die Namen der Ansprechpartner in der Leitungsebene in den Kliniken wurden über das Internet herausgesucht. Die Befragungen konnten in Deutschland, in Luxemburg, in den Niederlanden, in der Schweiz und in Österreich durchgeführt werden. Für die methodische Erhebung der Daten zum postoperativen Schmerzmanagement wurden 19 Fragen konzipiert. Die Fragen orientieren sich bewusst an dem Expertenstandard "Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten oder tumorbedingten chronischen Schmerzen", um einheitlich die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu erfassen. Darüber hinaus wurde auch nach der durchschnittlichen Verweildauer der Patienten auf den chirurgischen Stationen, nach der konzeptuellen Einbindung der Pflegefachkräfte und nach der Art der operativen Eingriffe gefragt. Zusammenfassung der Ergebnisse des Vergleichs: I) Strukturqualität: Von sechs befragten Einrichtungen finden sich nur in den Kliniken Köln und Luxembourg etablierte Grundvoraussetzungen für eine erfolgreiche Schmerzbehandlung. Dazu gehören obligate Schulungen für Pflegepersonal, die systematische Schmerzeinschätzung vornehmen zu können sowie Vermittlung von Kenntnissen zur medikamentösen und nichtpharmakologischen Behandlung. Darüber hinaus werden auch Schulungsinhalte zur Behandlung und Vermeidung von Nebenwirkungen vermittelt. In den oben genannten Kliniken werden vom Management die dazu benötigten Instrumente, wie z.B. Dokumentationsprotokolle und Schmerzmessinstrumente bereitgestellt. Die Einführung interprofessioneller Verfahrensanweisungen und Besprechungen unterstützen und begleiten die Prozesse im medizinischen und pflegerischen Handeln. In den anderen Kliniken gibt es diesen strukturellen Unterbau nicht oder noch nicht. In der Klinik in Wien sind Schmerzeinschätzungs- und Dokumentationsinstrumente für ärztliche Mitarbeiter vorhanden, die Pflegekräfte sind bislang noch nicht aktiv in die konzeptuelle Struktur einbezogen, d.h. es gibt auch noch keine Schulungsangebote für Pflegepersonal. II) Prozessqualität: In allen Kliniken werden die Patienten nach Schmerzen gefragt und die ärztlichen Anordnungen umgesetzt. Eine systematische Befragung der Patienten durch Pflegekräfte mit einem Messinstrument (VAS oder NRS) und die unmittelbare Dokumentation der Messwerte in vorgesehene Schmerzprotokolle wird zum Zeitpunkt der Umfrage in den Kliniken in Köln und Luxembourg durchgeführt. In diesen beiden Gesundheitseinrichtungen gibt es auch einen interdisziplinären Akutschmerzdienst für die systematische postoperative Versorgung der Patienten. Bereits bei der Aufnahme werden die Patienten in der Kölner Klinik von einem Casemanager nach ihren Schmerzen befragt. Diese Befragung setzt sich auf den Intensivstationen, im Aufwachraum und auf den Allgemeinstationen fort, sodass die Patienten 4x pro Tag mittels der NRS nach ihrer Schmerzintensität gefragt werden. In der Luxembourger Klinik gilt als Richtlinie, dass die Patienten mindestens zweimal pro Tag nach Schmerzen gefragt werden, bei größeren Eingriffen und erheblichen Schmerzen wird die Frequenz erhöht. Jede Pflegeperson erhält die Visuelle Analogskala (VAS) als Messinstrument und zusätzlich finden verschiedene Verhaltensskalen Anwendung, wie z.B. Doloplus, [11] EDIN.[12] Darüber hinaus gilt ein internes Kompendium als interdisziplinäre Verfahrensanweisung (VA) zur Schmerzbehandlung. Regelmäßige interdisziplinäre Besprechungen ergänzen die Verfahrensanweisung. Die systematische Schmerzbehandlung beginnt schon vor dem Ende der Operation. Nebenwirkungen, wie Emesis, werden wirksam behandelt oder ganz verhindert. Den Patienten werden zusätzlich zur medikamentösen Behandlung auch nichtpharmakologische Methoden angeboten, deren Effektivität wird derzeit noch nicht systematisch evaluiert. Halbjährlich wird eine Gesamtüberprüfung in Form eines Audits durchgeführt; dazu gehören auch Patientenbefragungen. In der befragten Klinik in Wien werden Patienten mit großen chirurgischen Eingriffen täglich vom ärztlichen Akutschmerzdienst visitiert. Präoperativ werden die Patienten von den behandelnden Ärzten nach Schmerzen befragt, und bei postoperativ anhaltenden Schmerzäußerungen der Patienten werden die ärztlichen Anordnungen ausgeführt. Die Patienten werden von den behandelnden Ärzten informiert und beraten und können somit ihre Schmerzen adäquat einschätzen und besser kommunizieren. In der Klinik in Düsseldorf werden ebenfalls alle Patienten nach Schmerzen gefragt, allerdings erfolgt dies nicht systematisch und seitens der Pflegekräfte ohne Messinstrument. Die Anästhesisten bieten zur Schmerzlinderung beispielsweise den Einsatz von TENS- Geräten [13] an. Physiotherapie, Kinästhetik sowie präoperativ durchgeführte Übungen zu Aufstehtechniken oder Atemübungen unterstützen nach der Operation die Mobilisation der Patienten. In der Klinik in Arnhem wird zur Erfassung der Schmerzintensität die VAS eingesetzt. Nach Medikamentenverabreichung bei >3/10 VAS wird der Behandlungseffekt überprüft. Nebenwirkungen werden erfolgreich behandelt. III) Ergebnisqualität: In Kliniken mit einem Akutschmerzdienst, wie in Köln und Luxembourg, liegen systematische Verlaufskontrollen vor. In fast allen Kliniken kann die Intensität der Schmerzen innerhalb einiger Stunden oder weniger Tage auf ein erträgliches Maß reduziert werden. Ebenso werden in allen befragten Kliniken Nebenwirkungen erfolgreich behandelt oder verhindert. In den meisten Kliniken wird die Frage nach der verbesserten Eigenaktivität der Patienten auf Grund der postoperativen Behandlung positiv beantwortet. Aufklärende und beratende Kommunikation während der pflegerischen Versorgung der Patienten trägt in der Mehrzahl der Kliniken dazu bei, dass die Patienten mit den eventuell noch bestehenden Schmerzen besser umgehen können. Die gezielte aktive Einbindung des Pflegepersonals in die postoperative Schmerztherapie kann zum Zeitpunkt dieser Befragung nur in zwei von sechs Kliniken (Köln und Luxembourg) festgestellt werden. Die geringste Verweildauer wurde in Arnhem mit 3-5 Tagen angegeben; die höchste Verweildauer von 10 Tagen wurde dagegen aus Wien mitgeteilt. Leider konnte in der Kölner Klinik das moderne therapeutische Konzept nicht der Verweildauer gegenüber gestellt werden. Daten zur Verweildauer lagen zum Befragungszeitpunkt nicht vor. Es zeichnet sich jedoch auch am Beispiel der Luxembourger Klinik ab, dass ein strukturell effektives und prozessorientiertes Therapiekonzept eine niedrige postoperative Verweildauer ergibt. Die Verweildauerangaben in Zürich und Düsseldorf liegen insgesamt im Mittelfeld. Möglicherweise kann die Liegezeit in Zürich mit der bevorstehenden Konzepteinführung zur postoperativen Schmerzbehandlung noch gesenkt werden. Das Angebot chirurgisch therapeutischer Eingriffe konnte nur beispielhaft aufgezählt werden und ist in fast allen Kliniken gleich. Hauptsächlich werden viszeral-, gefäß- und unfallchirurgische Eingriffe durchgeführt sowie Thoraxoperationen, gynäkologische, orthopädische und neurologische Eingriffe.

Art: Diplomarbeit

Erstellungszeitraum: 03.07.2006 bis 20.09.2009

Seitenanzahl: 89

Autor/en
Pfeifer, Ute

Hochschule
Katholische Hochschule Nordrhein-Westfalen

Projektleiter
Allert, Rochus Heuel, Guido

Sprache
Deutsch

Schlüsselwörter
BEFRAGUNG, ERGEBNISQUALITÄT, KRANKENHAUS, PROZESSQUALITÄT, SCHMERZMANAGEMENT, SCHMERZMESSUNG, STRUKTURQUALITÄT, STUDIE

Literatur: Bernd, W.: Organisationsmodell der postoperativen Schmerztherapie am Beispiel eines Krankenhauses der Regelversorgung, Der Anästhesist 6, 2004, S. 531 - 542Großkopf, V.; Schanz, M.: Schmerztherapie-Herausforderung für die Praxis, Rechtsdepesche für das Gesundheitswesen, 06/2005, S 138-141Kirchner, H. et al.: Disseminierung und Implementierung von Leitlinien im GesundheitswesenLauterbach, K. W.; Klever-Deichert, G.: Bedarfsgerechte Versorgung und Ökonomie, Forum DKG 3/01, S.36Lempa, M. et al.: Organisation der Schmerztherapie in der Chirurgie- Akutschmerzdienst und alternative Möglichkeiten im Vergleich, Der Chirurg, 9-2003, S. 821 - 826Neugebauer, E.: Pathos (Postoperatvie Analgesic Therapy Observational Survey): Konzept und Struktur einer europäischen Umfrage, Der Schmerz 6/2005, S.565-566Rawal, N.; Berggren, L.: Organization of acute pain services: a low-cost model, Pain 57 (1994) S. 117-123Rockemann, M. G. et al.: Wirksamkeit, Nebenwirkungen und Kosten postoperativer Schmerztherapie: intravenöse und epidurale patientenkontrollierte Analgesie (PCA), Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1997; 32; 414 - 419Schug, S. A.; Large, R. G.: Economic Consideration in Pain Management, PharmacoEconomics 3(4): 1993, S. 260-267Siebolds, M.: Evidenzbasierte Medizin als Modell der Entscheidungsfindung in ärztlicher Praxis, Artikel ZaefQ, Köln, 20.04.2003Ulsenheimer, K.: Ethisch-juristische Aspekte der perioperativen Patientenversorgung, Der Anästhesist, 1997, S. 118 - 119