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Teamwork der patientenbezogenen Disziplinen im Gesundheitswesen - Muss das Zusammenspiel neu komponiert und dirigiert werden?

Bericht vom Fachsymposium Gesundheitsversorgung 2009 in St. Gallen

 

"Wer pflegt Patientinnen & Patienten?" und "Spitalaufenthalt – Ideale Dauer & Einflussfaktoren?" waren die Themen der beiden Symposiumstage. Es ging also um Fragen, die nicht eine Berufsgattung alleine betreffen, sondern die Akteure im Gesundheitswesen und in der Politik. Entsprechend breit war auch das Spektrum der Herkunft der Referentinnen und Referenten, die aus Pflege, Medizin, Wirtschaft, Versicherer und Politik kommen.

 


 

Tag I, 15.1.2009 - Wer pflegt Patientinnen und Patienten?


 

Nicole Mösli, die Leiterin des Departements Pflege am Kantonsspital St. Gallen, begrüsst die gut 900 Teilnehmenden und weist darauf hin, dass sich dieser erste Symposiumstag mit den Möglichkeiten des Miteinanders befasst. Sie kündigt auch bereits das Gesundheitssymposium vom 20./21. Januar 2010 an, das den Arbeitstitel "Qualität und Patientensicherheit" trägt.

 

Folien von N. Mösli >>

 

Anschliessend übernimmt die Moderatorin Eva Nietlispach Jaeger und führt über zum ersten Vortrag des Tages, der von Regierungspräsidentin Heidi Hanselmann gehalten wird.

Er trägt den Titel

Die Gesundheit will gepflegt sein – die Pflege auch

Die St. Galler Regierungspräsidentin begrüsst die Anwesenden in der "schönsten Stadt der Ostschweiz" und steigt gleich ein in ihr Thema. Sie vergleicht die Pflege mit der Hauptschlagader des Organismus.
Es gibt zwar noch keine LEP-Position* für die Pflege der Pflegenden, aber Hanselmann sieht LEP durchaus als Pflegemittel für die Pflege, das hilft Stellenabbau zu verhindern und aufzeigt was von der Pflege geleistet wird.
Professionelle Pflege setzt voraus, dass die Pflegenden ihre Lebensqualität in Balance halten und Vorgaben und Kompromisse mit Wünschen und Möglichkeiten in Einklang bringen können.
Zum Thema "Lebensqualität" geht die Referentin zurück in die Zeit, als dem "Wartpersonal" ein halber freier Tag pro zwei Wochen zugestanden wurde und zeigt im Anschluss auf, dass Lebensqualität ein multidimensionales Konstrukt ist das sich in die Sichtweisen des Objektivismus und Subjektivismus aufteilt. Zur Lebensqualität gehört auch das "Wohlsein am Arbeitsplatz". Um dieses zu fördern, müssen Instrumente geschaffen werden wie zum Beispiel regelmässige Mitarbeiterbefragungen, aus denen das Wohlsein der Angestellten und ihre Bedürfnisse hervorgehen. Dazu gehören die Themen Arbeitszeit, Arbeitsinhalt, Aus- und Weiterbildung, Lohn, Team und Führung. Diese Faktoren haben massgeblich Einfluss auf die Lebensqualität. Aus der St. Galler Mitarbeiterbefragung geht hervor, dass der Unzufriedenheitsfaktor in allen abgefragten Bereichen zurückgegangen ist. Hanselmann schliesst daraus, dass die getroffenen Massnahmen richtig waren und zur Zufriedenheit beitragen.
Die Verantwortlichen müssen sich sputen, um den steigenden Bedarf an Pflegekräften in den kommenden Jahrzehnten abdecken zu können. Sie müssen die Rahmenbedingungen so setzen, dass es möglich ist, sich den Anforderungen stellen zu können. Dazu gehört einerseits die Schaffung von genügend Ausbildungsplätzen, andererseits die Verbesserung der Arbeitsbedingungen, um die Pflegenden möglichst lange im Beruf zu halten. Aber auch die Pflegenden selbst sind verpflichtet, sich und ihrem Wohlergehen Sorge zu tragen.

* LEP = Leistungserfassung in der Pflege

 

Unter dem Titel

säulengangPflege als Liebesdienst und Erwerbsarbeit: Zeitgemässe Betrachtung über die Entwicklung eines Frauenberufes

thematisiert die Historikerin Sabine Braunschweig aus Basel die Entwicklung der Pflege in den letzten Jahrhunderten. Sie geht zurück zu den ersten Ausbildungsmodellen, die in der Schweiz des 19. Jahrhundert gültig waren. Damals übten Wärter und Wärterinnen die Pflege als Erwerbsarbeit aus, Ordensschwestern und Ordensbrüder dagegen als Liebesdienst.
Die folgenden drei verschiedenen Ausbildungsmodelle standen in der damaligen Zeit in Konkurrenz zueinander:


1. Protestantisches Diakonat in Kaiserswerth (1836)
2. Ecole normale de gardes-malades in Lausanne (1959)
3. Florence Nightingale's Nursing School in London (1960)


Braunschweig zeichnet den weiteren Weg der Pflege zu einem paramedizinischen Beruf als Assistenz der Ärzteschaft nach und geht dabei auf die Gründung und Entwicklung der nationalen und internationalen Berufsverbände ein. Sie erwähnt die Rolle der WHO bei der Weiterentwicklung des Pflegeberufs und der Entwicklung von Pflegewissenschaft. Die Basic Principles of Nursing Care von Virginia Henderson wurden 1922 erstmals als Textbook publiziert und vom International Council of Nurses (ICN) Ende der 50er Jahre zum Grundlagenwerk für die Pflege erklärt. In der Folge wurden sie in viele Sprachen übersetzt und bildeten auch für die Bücher von Sr. Liliane Juchli die Basis. Die Referentin zeigt einige weitere Entwicklungen auf, die schliesslich von der Krankenschwester zur heutigen Pflegefachfrau, einer in einem modernen Beruf tätigen Fachkraft, führten.

 

Vortrag von S. Braunschweig >>

 

Die Ökonomin Mascha Madörin aus Münchenstein hinterfragt kritisch die

Arbeitsprozesse, Arbeitsteilung und Teamarbeit in der Pflege

Madörin fragt in ihrem Referat beim Thema "Pflegearbeit - Teamarbeit" kritisch nach. Sie schaut sich zunächst das Selbstbild der Ärzte an und geht dazu erst mal zurück in der Geschichte bis zu dem Arzt Jakob Kläsi (1883, Psychiater), der die Ärzte als Wissenschafter, Krieger, Erbarmer, Erzieher, Priester und Künstler bezeichnet.

Wenn sie dieses Selbstbild der Sicht der Ökonomen gegenüberstellt, aus der die "Anbieterdominanz der Leistungserbringer, die zugunsten der Kunden und ihrer Vertreter korrigiert werden muss" bemängelt wird (Zitat NZZ), so stellt die Referentin hier eine Diskrepanz der Wahrnehmungen fest. Sie kritisiert, dass von den Ärzten wichtige ökonomische Fragen als "ethisch" deklariert und somit der gesundheitsökonomischen Debatte entzogen werden.
Als problematische Annahme identifiziert Madörin u.a. diejenige, zu meinen, man könne die Gesundheitsversorgung genauso organisieren wie die Produktion von Waren (Güterproduktion als Denkraster). Sie kritisiert das paternalistische Denken, bei dem einerseits die Pflege- und Therapieberufe weiterhin nicht als eigenständig gesehen werden, andererseits weiterhin stark auf unbezahlte Arbeit (i.A. von Frauen erbracht) abgestützt wird.
Madörin zeigt sehr anschaulich auf, dass die ökonomische Sichtweise nicht 1:1 auf das Gesundheitswesen übertragen werden kann. In der Produktion können Abläufe beschleunigt werden, in der Pflege geht das nicht.
Drei Aspekte nennt die Referentin, die es schwierig machen, Effizienz und Produktivität zu messen:

- die Intersubjektivität

- Leistung-Wirkung

- Unberechenbarkeit.
Da Pflege mit Menschen zu tun hat und hier Kommunikation und Emotionalität im Spiel sind, ist Rationalisierung schwierig umzusetzen.
Bei Leistung-Wirkung stellt sich die Frage, was überhaupt bezahlt wird. Im Gegensatz zu der Produktion von Gütern ist das Endprodukt von Pflege und Therapie nicht klar definierbar. Pflegebedarf ist nur sehr bedingt berechenbar.
Madörin sieht die Pflege in der Pflicht, die Ökonomie ihrer Arbeitsprozesse zu definieren. Dies sieht sie als unabdingbar, um als eigenständige Profession anerkannt zu werden.

Als eine Gefahr der Teamarbeit sieht sie, dass das reale Erleben des Pflegepersonals im diskursiven Prozess des multiprofessionellen Teams verschwindet. Dies könnte zu einer neuen Anpassung der Pflege an berufsfremde Interpretationen führen.
Die Referentin stellt den Sinn der Dokumentation aller Einzeltätigkeiten (in LEP u.a.) in Frage. Sie ist sehr besorgt um die zukünftigen Entwicklungen im Gesundheitsbereich, da sehr stark ökonomisiert wird. Ihr Plädoyer gilt unkonventionellen Wegen in Pflege und hier vor allem bei der Ausbildung.

 

Folien zum Vortrag von M. Madörin >>

 

Barbara Gassmann, die Vizepräsidentin des schweizerischen Berufsverabndes SBK, zieht ihr Referat vor da die Folien des programmgemäss folgenden Vortrages nicht gespeichert sind. Sie spricht zum Thema

Pflegerische Versorgungssicherheit erfordert beste Ausbildung der Pflegenden

Aus Sicht des SBK stellt sich vor allem eine Frage: wie kann Pflege qualitativ und quantitativ sicher gestellt werden? Gassmann definiert zunächst die pflegerische Versorgungssicherheit jeweils aus Sicht der einzelnen Patientin, der einzelnen Pflegenden, einer Institution und einer Behörde und fragt danach, wer in welchem Mass pflegerische Versorgungssicherheit gewährleistet und welche Kriterien dabei angewendet werden.

 

Folien zum Vortrag von B. Gassmann >>

 

Zu einem in der Schweiz derzeit brennenden Thema referiert Marie-Pierre Studer Lachat aus Bern unter dem Titel

Die Personenfreizügigkeit und das Gesundheitswesen – Wie sieht das schweizerische Rote Kreuz die Problemstellung?

srkDie Referentin ist beim schweizerischen Roten Kreuz (SRK) für die Anerkennung der Ausbildungsabschlüsse zuständig. Das SRK befasst sich seit Jahrzehnten mit dem Thema Gesundheit und Gesundheitsdiplome sowie ausländischen Ausbildungsabschlüssen. Das Thema soll an dieser Stelle nicht aus der Sicht der Politik behandelt werden, sondern aus der Pflegesicht.

Seit 1930 ist das SRK, auf Grund unterschiedlicher Bestimmungen, zuständig für die Anerkennung ausländischer Diplome. Ziel ist u.a. die Qualitätssicherung. Pro Jahr werden ca. 2000 Anerkennungsausweise oder -verfügungen für 15 verschiedene nichtuniversitäre Gesundheitsberufe ausgestellt. Der Anteil an ausländischen Fachkräften in diesen Berufen beträgt in der Schweiz aktuell 34%. Dieser Anteil wird in Zukunft, angesicht der tiefen Ausbildungszahlen, wohl weiter wachsen. Die systematische Rekrutierung von Gesundheitspersonal im Ausland wirft ethische Fragen auf, da die Rekrutierungsketten dazu führen, dass in den ärmeren Ländern ein Personalmangel entsteht.

EU Bürger können eine Anerkennung direkt von ihrem Heimatland aus stellen, andere Personen müssen hierzu erst einen Wohnsitz in der Schweiz nachweisen. Studer Lachat betont, dass eine Anerkennung die Chancen eines Bewerbers auf dem Schweizer Arbeitsmarkt verbessert, aber keine Garantie dafür ist, dass auch tatsächlich eine Stelle gefunden wird.
Die Anerkennungskriterien unterscheiden sich zwischen Bürgern aus EU/EFTA Staaten und solchen aus anderen Ländern. Die Referentin zeigt diese Unterschiede auf ihren Folien auf.
Die Personenfreizügigkeit beeinflusst nach Meinung von Studer Lachat den Anteil ausländischer Personen in der Pflege nicht direkt, ist aber ein Instrument für die Rekrutierung in den benachbarten Ländern und führt zu einem schlankeren Anerkennungsverfahren. Auf Nachfrage aus dem Publikum sagt die Referentin, dass bulgarische und rumänische Pflegefachkräfte gut ausgebildet sind. Diese Länder haben ein vergleichbares Ausbildungssystem mit Ausbildungen auf Tertiär- und Hochschulniveau.

 

Folien zum Vortrag von M.-P. Studer Lachat >>


Weitere Infos gibt es hier >>

 

Mit dem Vortrag

A nurse is a nurse is a nurse? - Voraussetzungen für die Freizügigkeit von Pflegefachkräften in Europa

von Franz Wagner aus Berlin (u.a. Vizepräsident des deutschen Pflegerates und des International Council of Nurses ICN) geht es weiter mit der Frage, ob die deutsche Pflegende der schweizerischen, der portugiesischen oder der französischen entspricht. Der Referent zeigt in seinem Vortrag auf, wie sich die Regelungen hinsichtlich einer Freizügigkeit für Pflegepersonal entwickelt haben.
Die ersten Richtlinien zur Freizügigkeit innerhalb der EU (EG) stammen aus den 70er Jahren. 1977 wurden Bestrebungen in Gang gesetzt, um Standards zu setzen, die eine Anerkennung im jeweils anderen Land ermöglichen sollten. Wagner zeigt Definitionen von Pflege und geht kurz auf die rechtlichen Grundlagen für die Freizügigkeit innerhalb der EU ein.
Eine automatische Anerkennung gibt es nur für die "general nurse", nicht für die anderen Berufe. Hier müssen Anträge gestellt und Belege für die Kompetenzen gebracht werden. Diese Tatsache sieht Wagner als Handicap im bestehenden System. Generell aber ist die Freizügigkeit, wie sie innerhalb der EU gehandhabt wird, positiv zu beurteilen. Es sind nicht viele Pflegekräfte, die aus Deutschland ins europäische Ausland (nennt Zahlen zur EU, ohne Schweiz) abwandern. Ausser Bologna gibt es noch den Kopenhagenpozess und die Lissabonstrategie. Es soll ein grosser Bildungsraum entstehen. Ein europäischer Qualifikationsrahmen definiert auf der inhaltlichen Ebene die geforderten Kenntnisse, Fertigkeiten und Kompetenzen. Diese werden auf Qualifikationsstufen abgebildet. Bachelor = Stufe 6 (europaweit dominierend), Promotion = Stufe 8.

Trotz solcher Richtlinien bleiben aber natürlich immer Unterschiede zwischen Pflegenden aus den verschiedenen Ländern. Diese zeigen sich

  • beim Berufsverständnis
  • bei Ausbildungsniveau und -inhalten
  • bei den Aufgabenprofilen und Zuständigkeiten
  • bei der Organisation der Gesundheitsinstitutionen
  • bei den Gesundheits- und Sozialsystemen
  • bei der Kultur


Als Zwischenbilanz stellt der Referent seine Frage um in: "a nurse is not a nurse, is not a nurse?"

 

Die Rahmenrichtlinien beziehen sich seiner Meinung nach zu stark nur auf die Ausbildung, so dass sie auf viele Personen, die nach längerer Berufserfahrung erst in ein anderes Land wechseln, nicht zutreffen und die mitgebrachten Kompetenzen nicht genügend anerkannt werden.
Daher stellt Wagner folgende Forderungen:

  • Definition von Kompetenzen (welche Qualifikation hat eine Person?)
  • Unterstützung beim Einleben in einem neuen Land mit strukturierter fachlicher Einarbeitung
  • Balance zwischen Interessen der Gesellschaft und den Interessen des Individuums muss gefunden werden (braindrain aus ärmeren Staaten)

 

Schluss-Statement: Wenn es um die Grundlage der Pflege geht, nämlich dass der Blick auf dem Menschen liegt, dann gilt "a nurse is a nurse is a nurse".

 

Folien zum Vortrag von F. Wagner >>

 


 

Nach der Mittagspause folgt der Vortrag von Sabine Bartholomeyczik vom Institut für Pflegewissenschaft in Witten/Herdecke mit dem Titel

Hochschulbildung in der Pflege – Was hat die Praxis davon?

Bildung in der Hochschule beruht auf zwei Säulen, nämlich Lehren und Lernen / Forschen, ansonsten ist es keine Hochschule. Beides muss ineinanderfliessen und sich gegenseitig befruchten. Was macht Hochschulbildung aus? Ein Hochschulstudium verlangt Neugier, Fragen, Kritikfähigkeit, Zweifel am Wahrgenommenen und Begründungsfähigkeit.

Die meisten Pflegestudierenden arbeiten gleichzeitig in der Pflege. Sie müssen aber Abstand zum Beruf gewinnen können um beim Studium eine Aussenperspektive einnehmen zu können. Es muss die Fähigkeit zur Verknüpfung der kritischen Aussenperspektive mit den Möglichkeiten der Praxis vorhanden sein.

Die Erstausbildung an der Hochschule muss praxisorientiert und trotzdem kritisch sein und die Praxisausbildung muss Teil der Hochschulbildung sein.

Es braucht begleitend Supervision durch die Hochschullehrenden. Daher hält die Referentin die dualen Studiengänge, die es momentan in Deutschland gibt, nur für eine Übergangslösung. Es braucht für das Studium sowohl die Nähe wie auch die Distanz zur Praxis. Wissen muss nicht nur transferiert werden, es muss zirkulieren, d.h. es kommt auch Wissen aus der Praxis in den Wissenschaftsbereich zurück.
Die Hochschule hat Entwicklungsaufgaben in der nachholenden Professionalisierung. Sie muss Grundlagen schaffen bei der Definition was Pflege ist und welche Kompetenzen Pflegende haben.

Weitere zu beantwortenden Fragen sind unter anderem die nach den notwendigen Aufgabenerweiterungen und nach der Messbarkeit von Qualität.

In einem wissenschaftlichen Studium lernt man Studien zu bewerten. Dieses Können braucht es zur Erarbeitung von evidenzbasierten Praxisanleitungen.


Als Herausforderungen sieht Bartholomeyczik den Wildwuchs, bei dem jeder Studiengang sein eigenes Ziel hat. Es sollte eher eine begrenzte und abgestimmte Vielfältigkeit geben.
Forschung wird leider stark gelenkt durch Ausschreibungen und persönliche Interessen und Kompetenzen statt durch Probleme und Notwendigkeiten in der alltäglichen Praxis.

Diskutiert werden muss noch, welche Hochschulbildung es für welche Funktion braucht und wie es mit der Aufgabenverteilung in allen Gesundheitsberufen aussieht. Berufsperspektiven müssen in aller Breite geklärt werden, um Ängste wegzunehmen und hier eine gewisse Sicherheit zu schaffen.

 

Fazit: Hochschulbildung für die Pflege ist auf jeden Fall erforderlich, damit diese den Anforderungen eines sich wandelnden Gesundheitswesens, dem demographischen Wandel und den gewonnenen Erkenntnissen genügen kann.

 

Folien zum Vortrag von S. Bartholomeyczik >>

 

Der Versuch der Fachhochschule, Antworten auf die zukünftigen Herausforderungen in der Pflege zu geben

lautet der Titel des folgenden Vortrags von Martina Merz-Staerkle aus St.Gallen.

Bücher-001Die Referentin zeigt anhand von drei konkreten Beispielen auf, wie Bachelorstudierende ausgebildet werden und arbeiten.
Vorausgehend weist auch sie auf den steigenden Pflegebedarf hin der bis ins Jahr 2030 auf +30% geschätzt wird. Die Beiträge der Pflege zu den künftigen Herausforderungen erläutert die Referentin an den Beispielen Chronische Krankheit, den Veränderungen infolge DRG-Einführung und der Patientensicherheit. Das letzte Beispiel wird sehr lebendig und anschaulich von einer Bachelorstudentin präsentiert die zu diesem Thema ein Praxisprojekt durchgeführt hatte. Sie überzeugt alle im Saal, dass jedeR Einzelne von Pflegestudierenden profitieren kann.

 

Folien zum Vortrag von M. Merz-Staerkle  >>

 

Entwicklung der Ausbildungen in der Humanmedizin

von Prof. Urs Martin Lütolf aus Zürich

Prof. Lütolf wirft einen Blick auf die Entstehung des Bundesgesetzes das die Freizügigkeit des Medizinalpersonals regelt. Das Erwachen der Medizinerausbildung kam als die USA ihren Studierenden die Gewährung von Stipendien für das Studium in der Schweiz verweigerte da hier zu viele Mängel festgestellt wurden. Dann wurden Reformen vorgenommen und von 1997-98 wurde von der Kommission Fleiner ein neuer Gesetzesentwurf erarbeitet. Hierbei handelt es sich um das heutige Medizinberufegesetz (MedBG, in Kraft seit 2007). Der Referent erläutert die grundsätzlichen Fragen die man sich bei der Gesetzesarbeit stellen muss. So zum Beispiel: Braucht es den betreffenden Beruf in dieser Form auch noch in der Zukunft? Wie wird man Spitze? Wo grenzt sich die Berufsgruppe ab?
Lütolf plädiert engagiert für das interprofessionelle Lernen. Wenn die Berufsgruppen erst in der Praxis nach der Ausbildung aufeinandertreffen, ist es zu spät. Er zeigt aus gutes Beispiel den Careum Campus wo Medizin, Pflege und weitere Gesundheitsberufe zusammen lernen.

 

Folien zum Vortrag von M. Lütolf >>

 

Es folgten die beiden letzten Vorträge des Tages, bei denen die Berichtende leider nicht mehr anwesend sein konnte:

Gesucht: Navigationssystem zur bedarfsgerechten Bildung in der Pflege von Silvia Kübler und Monika Schäfer aus Aarau - zu den Folien >>
und
Grade Mix im Kontext neuer Herausforderungen von Stefan Knoth - zu den Folien >>


Tag II, 16.1.2009 - Spitalaufenthaltsdauer – Ideale Dauer und Einflussfaktoren?

 


 

Die Begrüssung der Teilnehmenden und die Einführung in den Tag II übernimmt Prof. Lange vom Kantonsspital St. Gallen. Anschliessend spricht nochmals Regierungspräsidentin Heidi Hanselmann. Dieses Mal zum Thema

Neue Instrumente, eine politische Verträglichkeitsprüfung

Hanselmann zeigt die Entwicklung der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer in St. Gallen, bezogen auf den schweizer Durchschnitt und die Länder der EU auf. St. Gallen steht hier innerhalb der Schweiz gut da, aber im Vergleich zu den EU Ländern zeigt sich Optimierungspotential.
Die Aufenthaltsdauer steht in engem Zusammenhang zu gesund werden und bleiben. Ganz wichtig für alle Anwesenden aus der Schweiz ist die Bemerkung der Regierungspräsidentin, dass SwissDRG jetzt noch als lernendes System wahrgenommen werden muss, damit die Einführung gelingen kann. Jetzt gilt es, sich einzubringen und die Gestaltung mit zu beeinflussen.

Hanselmann zeigt die Entwicklung der letzten Jahre über das neue Krankenversicherungsgesetz KVG zu den SwissDRG - basierend auf G-DRG (in Deutschland seit 2003 in Kraft). Die SwissDRG AG entwickelt und koordiniert, die Spitäler müssen die Umsetzung vorbereiten. Den Zeitplan bis 1.1.2012 findet Hanselmann sehr sportlich, fast extrem sportlich.

Ziele von SwissDRG sind die Optimierung der Prozessabläufe und die Erhöhung der Transparenz (Benchmarking). Überkapazitäten sollen abgebaut werden und letztlich geht es auch um eine weitere Senkung der Aufenthaltsdauer.

 

Gefahren sieht Hanselmann darin, dass eine Senkung von Pflege- und Behandlungsqualität resultieren könnte. Sie zählt einige Risiken auf wie frühzeitige Entlassungen, Risikoselektion, Rehospitalisierungen, Fallgenerierung, "kreatives Kodieren" und Überlastung nachgelagerter Versorgungsstrukturen. Sie betont, dass es unbedingt eine politische Verträglichkeitsprüfung braucht um diesen Risiken zu begegnen.

Laut Hanselmann startet die Schweiz aus einer anderen Position als Deutschland und man lernt auch aus den dort gemachten Fehlern.

 

Was die Pflege- und Behandlungsqualität angeht muss SwissDRG sicherstellen, dass die Leistungen richtig abgebildet werden. Die Tarifstruktur muss einen fortgeschrittenen Differenzierungsgrad aufweisen in dem die Pflegeleistung angemessen berücksichtigt ist. Dafür ist das LEP als Erfassungsinstrument wichtig. Als nächstes müssen die Ergebnisse dieser Datenerfassung in die Berechnung der Pauschalen einfliessen. Zusatzentgelte müssen vorgesehen sein. Die Qualitätssicherung ist wichtig und eine valide Begleitforschung soll negative Entwicklungen verhindern helfen.


Das "lernende System" SwissDRG muss auch wirklich lernend genutzt werden. Einige Punkte die Hanselmann hier aufführt sind:
Es braucht "Probezeiten" für alle und eine Risikoselektion.
Die Auswirkungen auf nachgelagerte Bereiche der Behandlungskette bedingen einen Ausbau oder die Schaffung neuer spezialisierter Angebote. Die Tendenz geht in Richtung von sogenannten Komplexpauschalen in denen Akutbehandlung und Rehabilitation zusammen abgegolten werden.


Seitens der Kantone sind die Schwierigkeiten erkannt, Optimierungsprozesse sind im Gang, ebenso wie Vorbereitungen zum Einbezug der Pflegeleistungen. In der Analogie zur Musik, die die Referentin in ihrem gesamten Vortrag immer wieder einbringt und die auch von den nachfolgenden Rednern immer wieder aufgegriffen wird, muss die Partitur geübt werden, bis die Töne alle übereinstimmen.

 

Folien zum Vortrag von H. Hanselmann >>

 

Es folgt der Vortrag

Das Richtige richtig tun - Optimierung der Aufbau- und Ablauforganisation im Krankenhaus

von Franziska Mecke vom Vivantes Konzern Berlin.
Sie geht in ihrem Vortrag auf das Kerngeschäft des Krankenhauses ein. Das Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH behandelt ca. 30% der Berliner Krankenhauspatienten und ist damit auch ein wichtiger Arbeitgeber. Unweigerliche Folge der Einführung von Fallpauschalen ist, dass trotz steigender Fallzahlen die Erlöse aus Krankenhausleistungen sinken. Mecke zeigt auf, wie Vivantes mit dieser Tatsache umgeht. Sie betont, dass Standortschliessungen, Prozessoptimierungen, Effizienzsteigerungen, Schliessungen und Bettenreduktion ohne betriebsbedingte Kündigungen durchgeführt wurden.

Sie erläutert die Massnahmen aufgeteilt in die Aufbau- und die Ablauforganisation.
Eine der Herausforderungen für die Beteiligten in der Aufbauorganisation ist die Senkung der Verweildauer (6.7 Tage, damit im internationalen Vergleich immer noch eher hoch), Eine reine Bettenschliessung bringt zu wenig Einsparungen, es müssen Stationen geschlossen werden. Als erstes treffen diese Schliessungen kleinere Stationen die weniger wirtschaftlich arbeiten können. In den funktionalen Bereichen wurden durch Zusammenlegungen, Reduktion und Rationalisierung ebenfalls Einsparungen vorgenommen.

 

Die Referentin bewertet es sehr positiv, dass in der Schweiz die Pflegeleistungen bei den Fallpauschalen berücksichtigt werden sollen. Dies wurde in Deutschland versäumt. Somit stellt sich die rein rechnerische Frage wie viel von der Fallpauschale nach Abzug der ärztlichen, technischen und organisatorischen Leistung übrig bleibt und da bleibt für die Pflege klar zu wenig.

Hier sieht Mecke das Benchmarking als Chance. Werte wie Personalkosten pro Behandlungstag sind dafür wichtig. Ohne diese Vergleichszahlen könnte sie nicht mehr managen da sie nur so die subjektiven Empfindungen der Leute objektivieren kann und darauf ihre Entscheidungen aufbauen. Die erhobenen Controllingdaten sind für die Mitarbeitenden bei Vivantes einsehbar.


Die Einführung der Fallpauschalen bedingt zusätzliche Stellen für DokumentationsassistentInnen. Die Referentin ist nicht sicher, wie weit die Pflege Dokumentations- Management oder ärztliche Aufgaben übernehmen soll. Hierfür müssten auch die weiteren Rahmenbedingungen angepasst werden. Sie plädiert aber klar dafür, dass Pflegende weitgehend flexibel geschult und einsatzfähig sind. Flexibilität und interdisziplinäres Können ist ein Muss für sie. Bei Vivantes rotiert das Personal auf den verschiedenen Abteilungen. Ebenso unabdingbar ist eine flexible Anpassung der Arbeitszeiten an den aktuellen Bedarf. Hierzu kann z.B. mit Arbeitszeitkonten reguliert werden.

Hierarchien wurden bei Vivantes abgeflacht. So wurde beispielsweise die mittlere Ebene abgeschafft und die Stations-Pflegeleitungen aufgewertet.

 

Bei der Ablauforganiation geht es darum, das Patientenmanagement zu optimieren. Dazu gehören u.a. die Kapazitätsplanung und -transparenz, die interdisziplinäre Belegung, die Terminabstimmung aller involvierten Dienste, ein strukturierter Aufnahmeprozess und festgelegte Zuständigkeiten.
Die Referentin geht noch kurz auf das Entlassungsmanagement ein. Das voraussichtliche Entlassungsdatum soll durch die Ärzte frühzeitig festgelegt werden. Dann können nachfolgende Betreuungsangebote vorbereitet werden. Alle am Prozess Beteiligten müssen das Entlassungsmanagement konsequent befolgen. Die Prozesssteuerung liegt bei Vivantes bei der pflegerischen Stationsleitung. Diese ist auch für die Einhaltung der Verweildauer verantwortlich. Wichtig sind hierfür standardisierte Abläufe und Behandlungspfade. Vivantes hat 60 klinische Pfade im Einsatz und gemäss einer Umfrage im Unternehmen möchte niemand mehr auf Behandlungspfade verzichten da sie als wichtige Leitlinien wahrgenommen werden.
Gräben, die in Deutschland in den letzten Jahren zwischen den Berufsgruppen gegraben wurden, müssen wieder zugeschüttet werden.
Qualität und Wirtschaftlichkeit sind für Mecke kein Widerspruch. Sie weist noch auf den Unterschied zwischen Rationalisierung und Rationierung hin. Die Qualitätsmessung ist wichtig. Vivantes kennt ein standardisiertes Beschwerdemanagement und ein strukturiertes Fehler- und Risikomanagement. Wichtig ist Transparenz in den Kommunikations- und Informationsstrukturen. Für das Personal müssen Massnahmen ergriffen werden im Bereich Fort- und Weiterbildung, aber auch bei Coaching und Supervision.
In der Schweiz ortet Mecke Rationalisierungsspielraum bei den Kosten und beim Personalschlüssel. Sie glaubt, dass die Schweiz rationalisieren kann und im internationalen Vergleich der Gesundheitssysteme trotzdem noch an der Spitze stehen wird.

 

Folien zum Vortrag von F. Mecke >>

 

symposium-stNach der Kaffeepause geht es weiter mit dem Entlassungsmanagement.

Wer definiert Entlassungsfähigkeit? - Medizinische Sicht

Die Frage der Entlassungsfähigkeit behandelt zunächst Hartwig Bauer aus Berlin.
Einleitend bemerkt Prof. Bauer, dass es ein Kardinalfehler bei der Einführung der DRG in Deutschland war, dass nicht von Anfang an eine Begleitforschung mit implementiert wurde.
Bauer stellt die G-AEP Kriterien vor. Er betont, dass die Verweildauer unabhängig von der Einführung von DRG bereits seit Jahren sinkt. Hier spielen seiner Ansicht nach v.a. medizinische Entwicklungen eine Rolle. Der Referent kritisiert den Kontrollwust des derzeitigen deutschen Gesundheitssystems, der dieses viele Millionen Euro kostet. Er zweifelt die Wirksamkeit solcher kostenintensiven Überprüfungen an.
Entlassungen in Pflegeheime und in die Hauspflege sind durch die Fallpauschalen deutlich angestiegen (Folie mit Bsp. USA). Aus ärztlicher Sicht nimmt der Indikationsdruck klar zu.
Am Schluss betont Bauer dass die Zusammenführung des für die Patientenversorgung relevanten Wissens aus den verschiedenen Bereichen sehr wichtig ist.

 

Folien zum Vortrag von H. Bauer >>


Aus pflegerischer Sicht unter Einbezug des Expertenstandards Entlassungsmanagement in der Pflege referiert Ulrike Höhmann, Professorin für Pflegewissenschaften an der Evangelischen Fachhochschule EFH Darmstadt.

Wer definiert Entlassungsfähigkeit? - Pflegerische Sicht / Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege

Prof. Höhmann bringt das Publikum zum Schmunzeln mit ihrer Bemerkung, dass in Deutschland die Ärzte und die mittlere Verweildauer die Patienten entlassen.

In ihrem Vortrag geht sie auf den 2008/09 überarbeitet herausgegeben Expertenstandard "Entlassungsmanagement in der Pflege" ein. Bei der Überarbeitung wurden die Grundsätze beibehalten und Präzisierungen vorgenommen.
Höhmann zeigt den Prozess auf bis zur Entstehung bzw. Überarbeitung eines pflegerischen Expertenstandards.

Auszug Expertenstandard Entlassungsmanagement >>

 

Folien zum Vortrag von U. Höhmann >>

Aktuelle Meldung zum Thema: Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege aktualisiert
Fünf Jahre nach der Veröffentlichung des Expertenstandards "Entlassungsmanagement in der Pflege" des deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) hat eine Expertengruppe unter wissenschaftlicher Leitung von Prof. Dr. Ulrike Höhmann von der Ev. Fachhochschule Darmstadt den Standard aktualisiert.
Die Ergebnisse der Aktualisierung werden nun im Rahmen des 11. Netzwerk-Workshops des DNQP am 27. Februar 2009 in der Charité Universitätsmedizin Berlin vorgestellt. Um der weiteren Fachöffentlichkeit zu ermöglichen, sich am Fachdiskurs zu beteiligen, wird der aktualisierte Expertenstandard mit den Kommentierungen und der aktuellen Literaturstudie zum Thema für einen Zeitraum von sechs Wochen (vom 9. März bis 19. April 2009) auf der Homepage des DNQP einzusehen sein. Rückmeldungen bzw. Stellungnahmen werden schriftlich (auch per E-Mail oder Fax) an die Geschäftstelle des DNQP erbeten.
Die eingereichten Stellungnahmen werden vom wissenschaftlichen Team des DNQP und der Expertenarbeitsgruppe ausgewertet und bei der Aktualisierung des Expertenstandards berücksichtigt. Mit einer Veröffentlichung des aktualisierten Expertenstandards ist im Juni 2009 zu rechnen. (Quelle: CAREkonkret update, 10.2.09)


magic_roundaboutSchliesslich thematisiert Daniel Germann aus St. Gallen dieses Thema aus unternehmerischer Sicht.

Wer definiert Entlassungsfähigkeit? - Unternehmerische Sicht


German sorgt mit seinem Vortrag immer wieder für Heiterkeit im Publikum. Er macht im Spital drei Unternehmergruppen aus, nämlich Ärzte, Pflegende und Management. German zitiert eine Untersuchung in der die berufsgruppenspezifische Orientierung in der Sicht auf das Unternehmen Spital gemessen wurde (BMJ 2003;326:649-52). Es zeigte sich, dass es keine Überschneidungen zwischen den Berufsgruppen gab, d.h. die Sichten auf das Unternehmen sind völlig unterschiedlich.
Entlassungsfähigkeit aus unternehmerischer Sicht orientiert sich am Hauptziel des Unternehmens. Das war bisher Gewinn zu erzielen, hat sich im letzten Jahr gewandelt und heisst nun "Das eigene Überleben sichern". Ein Unternehmen muss Kunden gewinnen - wie macht das ein Spital? Die Aufenthaltsdauer scheint dem Referenten ein Surrogatmarker für ein ziemlich komplexes Konstrukt zu sein. Hier müssen die verschiedenen Sichtweisen integriert und systematisiert werden.
Der Umgang mit der komplexen Situation (siehe Foto magic roundabout) im Spital muss täglich geübt werden.

Der Vortragende bezieht sich mehrmals auf den Artikel "Management im Spital neu erfinden" von Schmitz und Berchtold (Schw. Ärztezeitung 2008;89:1306 und 1630)

Link zum Teil 1 des Artikels >>

Link zum Teil 2 des Artikels >>

 

Bildquelle: BBC Witlshire

 

Folien zum Vortrag von D. Germann >>


Nach dem Mittagessen nimmt sich dann Wolfram Strüwe aus Zürich aus Sicht des Krankenversicherers der Frage an.

Wer definiert Entlassungsfähigkeit? - Aus Sicht eines Krankenversicherers

Entlassungsfähigkeit ist aus seiner Sicht kaum definierbar und wenn dann nur in Bezug zu einem Krankheitsbild.
DRG ist schon heute bei 12% der Abrechnungen im Spiel AP-DRG, es wird also 2012 keine Revolution geben in der Schweiz. Der Einfluss von DRG sollte nicht überbewertet werden.

 

Hier finden Sie ein Dokument zur Durchschnittlichen Aufenthaltsdauer in allgemeinen Krankenhäusern und Spezialkliniken, ohne Kliniken für Psychiatrie, Rehabilitation und Geriatrie (bezogen auf AP-DRG) vom Schweizerischen Gesundheitsobservatorium - Link >>

Eine interessante Lektüre hierzu könnte der Krankenhaus-Report 2003 der AOK mit dem Schwerpunkt: G-DRGs im Jahre 1 sein - Link >>

 

Folien zum Vortrag von W. Strüwe >>

 

P. Berchtold spricht zum Thema

Patientenströme zum und vom Spital: wer steuert was mit welchem Nutzen für wen?

Nachfrage nach Versorgungsleistungen in der Schweiz ist nicht ausschliesslich durch Notwendigkeit gesteuert, sondern auch durch das Angebot. So variieren bekanntermassen Operationshäufigkeiten je nach Region und Eingriff, Hospitalisationsraten je nach Kanton und die Häufigkeit medizinischer Interventionen je nach Patientengruppe (Bildungsstand, sozialer Status etc.).

Diese Unterschiede hält der Referent für prekär und sie rechtfertigen zusätzliche Steuerungsmassnahmen. Da fragt sich dann, wer von den verschiedenen Akteuren diese Steuerung vornehmen soll. (Modell mit Community (Bund, Kantone), Cure (Spitäler, Ärzte), Control (Versicherer, Kassen, Kantone) und Care (Hausärzte, Pflegeeinrichtungen). Zwischen diesen Akteuren braucht es eine neue Übersetzungskompetenz.
Der Referent zeigt auf, mit welchen Instrumenten die verschiedenen Akteure versuchen zu steuern. DRG wird hier zu Verlagerungen und neuen Kooperations- und Vernetzungsformen führen - Stichworte Ärztenetze, HMO, Spitex etc.. In der Neugestaltung der Schnittstellen und Vernetzungen sieht der Referent grosses Potential für die Spitäler. Ausserdem wird der Fokus stärker auf herausragende Leistung und Vermarktung gesetzt.

 

Folien zum Vortrag von P. Berchtold >>

 

Patientenzentriertes Prozessmanagement - Prozessoptimierung erfolgskritischer Patientenpfade

heisst der Vortrag von Martin Siess aus München

Der Referent stellt die Frage warum es Patientenpfade und Prozessoptimierung braucht. Ein Grund ist die Scherenentwicklung, d.h. die Tatsache dass die Ausgaben steigen und die Einnahmen gleichzeitig sinken. Die Effizienz muss also gesteigert werden. Es fand mit Einführung der DRG ein Paradigmenwechsel statt. Früher gab es mehr Geld je länger ein Patient liegen blieb, jetzt gibt es mehr Geld je kürzer die Verweildauer ist. Das Konzept des "Patient focused hospital" wurde aus USA übernommen und es wurden die Infrastrukturen ausgebaut. Damit wurden die Vorhaltekosten zu stark erhöht. In der Folge wurden Patientenpfade eingeführt.
Der Referent zeigt auf, was unter Patientenpfaden zu verstehen ist.

Dass Prozesse optimiert werden müssen ist eine Folge des verstärkten Druckes die die DRG auf die Effizienz der Abläufe ausüben.

 

Folien zum Vortrag von M. Siess >>

 

Es folgt

Die Outcome-Messung „Austrittsmanagement“ – Qualität der Spitalaustritte ist bereits messbar

von Dirk Wiedenhöfer aus Zürich.

Der Referent gibt einen Überblick über den Verein Outcome, die Messung von Austrittsmanagement und das Austrittsmanagement aus Sicht des Patienten.
Outcome erhebt verschiedene Ergebnis-Qualitätsmessungen, die hauptsächlich auf Rückmeldungen der Patienten basieren.

Outcomemessung zum Austritt gab es bisher nicht, diese wurden von einer multidisziplinären Arbeitsgruppe daher neu entwickelt. Wiedenhöfer stellt die Qualitätsindikatioren und -kriterien anhand denen gemessen wird dar.
Eingeschlossen werden jeweils alle Pat. >16 Jahren die stationär sind. Messinstrumente sind Feedback Nachsorger, Erhebungsbogen und Feedback Patient 14 Tage nach Austritt.

Link zum Verein Outcome >>

 

Folien zum Vortrag von D. Wiedenhöfer >>

 

Nach der Kaffeepause schliessen folgende drei Vorträge das Programm ab:

Partnerschaft und Netzwerke: Eine zukünftig notwendige Kernkompetenz für Pflegende und andere Professionelle im Gesundheitswesen

von Rebecca Spirig aus Basel
Für die Vorbereitung der "Professionellen" fürs 21. Jahrhundert braucht es folgende Kernkompetenzen: Patientenzentrierte Behandlung, Partnerschaften, Qualitätsverbesserung, IKT, Public Health Perspektive.
Die Vortragende konzentriert sich in ihrem Vortrag v.a. auf die Partnerschaften.

Bei komplexer werdender Patientenversorgung müssen die Partnerschaften mit Patienten eine Zusammenarbeit zur Verbesserung des Selbstmanagements beinhalten. Drei Hauptelemente von erfolgreicher Partnerschaft sind Networking, Leadership und Vision, wobei Spirig Leadership als wichtigsten Faktor sieht. Die Führung muss klar sein und von allen akzeptiert werden können.
Bereits seit Langem ist klar, dass gute partnerschaftliche Zusammenarbeit zu guten Patientenresultaten, weniger Re-Hospitalisationen, tieferen Gesundheitskosten, besseren Abläufen und Prozessen und besserer Entscheidungsfindung bei Ärzten und Pflegenden führt.
Knappere Kostenrechnungen machen Partnerschaften noch notweniger. Netzwerke auf verschiedenen Ebenen sind die Basis von Partnerschaft. Die Referentin nennt einige Beispiele von guten Partnerschaften wie die Palliativnetze oder akademisch-praktische Partnerschaften wie in Basel zwischen dem Kantonsspital und dem Institut für Pflegewissenschaft. Die Strukturierung von Netzwerken kann sehr unterschiedlich stark sein.

Die Abschlussbemerkung lautet: jede Disziplin muss bereit sein zur Zusammenarbeit und es ist Zeit für eine echte Partnerschaft.

 

Folien zum Vortrag von R. Spirig >>

 

Vernetzte Versorgungsstrukturen im Gesundheitswesen

marienkrankenhausvon E. Thombansen aus Hamburg

Der Referent stellt mit dem Marienkrankenhaus ein mittelständisches Haus mit über 500 Betten vor (im Gegensatz zum Vivantes Konzern der ca. 10 x grösser ist). Hier wird mit Hilfe von Ärztekooperationen die integrierte Versorgung und das ambulante Angebot konsequent ausgebaut. Der Referent stellt als Beispiele für eine integrierte Versorgung einerseits das Norddeutsche Herz- und Orthopädienetz und andererseits das Hamburger Onkologienetz vor.

 

Folien zum Vortrag von E. Thobansen >>


Vernetzt mit den Pflegebedürfnissen der Zukunft

von Agnes Glaus vom ZeTuP St.Gallen
Frau Dr. Glaus weist darauf hin, dass schon Virginia Henderson vorausgesagt hat, dass die Patienten die Krankenhäuser verlassen würden. Diese Tendenz besteht heute. Bereits jetzt, in Zukunft noch verstärkt, findet Leiden und Krankheit in den eigenen vier Wänden statt. Es wird viel mehr ältere multimorbide Menschen sowie Überlebende von Krebs- oder sonstigen Erkrankungen geben. Auch die sozialen Einflüsse auf die Pflegebedürfnisse verändern sich, in dem der soziale Support abnimmt. Bevormundete wurden zu den informierten, kompetenten oder auch autonomen Patienten. Glaus zeigt auf, dass jedoch die Wünsche dieser kompetenten Patienten heute längst nicht erfüllt werden. Ist doch schlittenbeispielsweise trotz Aufbau von palliativen Angeboten das Sterben zu Hause heute meistens nicht möglich.
Um den künftigen Bedarf an Pflege zu decken muss sich Einiges verändern, nicht nur in der Ausbildung, sondern auch in der Praxis. Eine wichtige Dimension für die Pflege und Gesundheitsversorgung sieht Frau Glaus in der Prävention. Primär- und Sekundärprävention kann viel bewirken. Prävention könnte Leiden und Pflegebedarf mindern. Somit sieht Glaus die zukünftigen Tätigkeitsfelder der Pflege bei der Primär- und Sekundärprävention, dem Akut- und Pflegebedarf bei Therapie, der Pflege Chronischkranker, und Sterbender und der Nachsorge-Prävention für Survivors.
Die Pflege kehrt damit fast wieder etwas zu ihrem Ursprung zurück. Die pflegerische Perspektive und Denkweise muss sich wieder durchsetzen - der Patient kommt immer zuerst!

 

Folien zum Vortrag von A. Glaus >>

 

 

 

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