Um Gelenke beweglicher zu machen, können Physiotherapeuten auf zwei Techniken der manuellen Therapie zurückgreifen: auf die weit verbreitete Mobilisation oder auf die seltener eingesetzte Manipulation. In der aktuellen Ausgabe der Fachzeitschrift "physiopraxis" (Georg Thieme Verlag, Stuttgart. 2009) stellt der Friedrichshafener Physiotherapeut Thomas Friedel die Technik der Manipulation vor und beschreibt, wann die Anwendung sinnvoll ist.

Manipulation und Mobilisation haben ein gemeinsames Ziel: Mit ihrer Hilfe soll die Beweglichkeit von bewegungseingeschränkten Gelenken verbessert werden. Der Unterschied zwischen den beiden Techniken liegt dabei hauptsächlich in der Geschwindigkeit, mit der der Therapeut arbeitet. Während einer Mobilisation wird das Gelenk nur langsam durchbewegt, weshalb der Patient stets die Kontrolle über das Gelenk behält. "Mit einer Muskelspannung kann der Patient die Mobilisation jederzeit stoppen", erläutert Thomas Friedel. Bei der Manipulation ist die Ausführungsgeschwindigkeit dagegen sehr hoch, so dass eine muskuläre Gegenspannung nicht möglich ist. Für kurze Zeit übernimmt der Therapeut daher die vollständige Kontrolle über das Gelenk.

In den meisten Fällen reicht eine Mobilisation völlig aus, um ein Gelenk wieder beweglich zu machen – davon sind die meisten Physiotherapeuten überzeugt. Wenn mit dieser Technik jedoch kein Erfolg erzielt wird, bietet die Manipulation eine gute Möglichkeit, die Behandlungsintensität zu steigern. In Fachartikeln wird aber auch auf Beschwerdebilder hingewiesen, bei denen die Manipulation die Therapie der ersten Wahl sein sollte. Der in der Schweiz lebende Physiotherapeut Pieter Westerhuis empfiehlt dies etwa bei einer so genannten fazettären Blockierung in der Halswirbelsäule. "Dabei hat sich die Kapselfalte eines Facettengelenks ausgestülpt", erläutert der Experte. Mobilisationen seien für diese Patienten sehr schmerzhaft und führten oft nicht zum Erfolg. Der schnelle Impuls einer Manipulation dagegen stelle die Beweglichkeit der Halswirbelsäule häufig wieder her.

Der schnelle Behandlungsimpuls, der für die Manipulation charakteristisch ist, birgt jedoch auch Gefahren. Zwar ist die Bewegungsamplitude bei dieser Technik nur gering, dennoch kann diese Technik im ungünstigsten Fall auch Schäden verursachen. Gravierende Schäden treten allerdings nur äußerst selten auf. "Vor einer Manipulation muss der Therapeut sich daher vergewissern, dass keine Kontraindikationen vorliegen", sagt Thomas Friedel. Bei instabilen Gelenken etwa kann eine Manipulation das Gelenk zu sehr belasten und Schmerzen verursachen. Auch bei Osteoporose-Patienten ist Vorsicht geboten. Hier sollte im Zweifel auf Manipulationen verzichtet werden.

Während die Rechtslage in anderen Ländern klar ist – in der Schweiz etwa dürfen Physiotherapeuten die Manipulation ausführen – ist sie in Deutschland nicht eindeutig. Ein Grund hierfür: Hierzulande definiert die Leistungsbeschreibung des Sozialgesetzbuchs die Manuelle Therapie als Teil der Manuellen Medizin, die zwar die impulslose Mobilisation, aber keine Manipulation enthält. Das Berufsgesetz wiederum erlaubt Physiotherapeuten nur die Techniken auszuführen, die Teil der Physiotherapieausbildung sind. Während ein Teil der Physiotherapeuten eine ausdrückliche Genehmigung zum Manipulieren vermisst, berufen andere sich darauf, dass es kein Gesetz gibt, das die Manipulation durch einen Physiotherapeuten grundsätzlich verbietet. Weil diese Methode mit Risiken behaftet ist, rät Phillip Spöckmaier, Assistent bei Kursen für Manuelle Therapie, dazu, den Patienten vor Beginn der Behandlung einen Bogen unterschreiben zu lassen, der sie über eventuell auftretende Komplikationen aufklärt. Wichtig sei außerdem der Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung, die die Behandlungsrisiken abdeckt.

Typisch für eine Manipulationsbehandlung – und völlig harmlos – ist das Knack- oder Klickgeräusch, das die kleine, schnelle Bewegung am behandelten Gelenk oft begleitet. Über dessen Ursache wird noch gerätselt. "Vielleicht entsteht es, wenn die aneinander haftenden Gelenkflächen plötzlich getrennt werden und Gelenkflüssigkeit mit einem Schmatzen in das entstehende Vakuum eindringt", teilt Thomas Friedel die weit verbreitete Vermutung. Obwohl der "Klick" nicht im Zusammenhang mit dem Behandlungserfolg steht, empfinden viele Patienten eine hörbare Manipulation als wirkungsvoller. Diesen Placebo-Effekt könne man auch in der Therapie ausnutzen, sagt Pieter Westerhuis und verweist auf Kollegen, die in ihrer Tasche sogar ein spezielles Gerät tragen, das den Klick täuschend echt nachahmt.

T. Friedel: Manipulation in der Physiotherapie – Behandeln mit Impuls.
physiopraxis 2009; 7 (6): S. 26-29