Fall 1

''Am Morgen übermittelte das Labor mündlich am Telefon dem Tagesarzt der IPS, dass bei einem IPS-Patienten 4 von 4 Blutkulturen positiv seien mit gramnegativen Keimen (später als Stäbchen identifiziert). Es bleibt unklar, ob das Labor den falschen Namen gesagt hat oder der Tagesarzt auf der IPS den Namen falsch verstanden hat. Tatsache ist, dass das mündlich übermittelte Resultat einem falschen Patienten zugeordnet wurde. Der falsche Patient erhielt Rocephin i.v. (und wurde bei Verdacht auf Meningokokken sogar vorübergehend isoliert) und dass der Patient, der tatsächlich eine Bakteriämie hatte, vorerst keine Antibiotika erhielt. Als der schriftliche Befund abends auf die IPS kam, wurde der Fehler bemerkt. Der richtige Patient erhielt eine korrekte antibiotische Therapie. Beim falschen Patienten wurde die Antibiotikatherapie aufgehoben, ebenso die Isolation.''

Fall 2

''Nach einer telefonischen Verordnung musste ich die PDA aufspritzen. Ich habe den Chefarzt falsch verstanden und habe 6 ml Naropin, 1 mg Adrenalin und 100 mcg Fentanyl (anstatt 6 ml Naropin, 2 mg Morphin und 100 mcg Fentanyl) gespritzt. Ich habe dies auch so dokumentiert. Der Fehler wurde beim Lesen durch den Chefarzt entdeckt. Patienten klinisch untersucht auf Motorik und Sensorik – keine Ausfälle vorhanden. Grosses Glück gehabt. Sache hätte ins Auge gehen können, da Dosis 1 mg Adrenalin peridural sehr starke Vasokonstriktionen mit Ischämie (bis zur Paraplegie) hätte bewirken können.''

Fall 3

''Habe telefonisch einen Auftrag entgegen genommen, den ich durch ein Missverständnis nicht korrekt durchgeführt habe. Laut Verordnung sollte der Patient nach 2 EC’s jeweils 10 mg Lasix i.v. erhalten. Ich habe aber verstanden 20 mg Lasix i.v. zu geben anstatt 10 mg. Patient hatte danach tiefe Blutdruckwerte. Sofort den zuständigen Arzt informiert. Patient wurde daraufhin streng überwacht, bis der Blutdruck sich wieder normalisierte (RR 133/50).

Fall 4

''Eine meiner Patientinnen war stark delirant und agitiert. Sie hat ihre oralen Medikamente seit dem Vorabend nicht mehr eingenommen. Da Patientin auch die Haldol Tropfen nicht einnehmen wollte wurde mir bei der Patientin mündlich Haldol s.c. verordnet. Ich habe der Patientin daraufhin im Verlaufe des Tages 3x 1/2 Ampulle Haldol (2,5 mg) s.c. verabreicht statt wie ursprünglich 0,5 mg. Die schriftliche Medi-Verordnung im Phönix wurde ca. 1 Stunde nach mündlicher Verordnung verordnet. Dieser Fehler wurde durch den Spätdienst entdeckt und an zuständigen Arzt weitergeleitet. Haldol s.c. wurde daraufhin gestoppt. Patientin wurde zudem anfänglich stündlich überwacht und EKG geschrieben.''

Expertenkommentar

In Fachkreisen ist mittlerweile unbestritten, dass Fehler in der medizinischen Versorgung häufig auch auf Fehler in der Kommunikation zurückzuführen sind. Hingegen ist weniger klar, wie diese Fehlkommunikation vermieden werden kann. Kommunikation ist alltäglich und verläuft scheinbar selbstverständlich. Jeder meint eindeutig zu kommunizieren, obwohl Menschen immer wieder die Erfahrungen machen, missverstanden zu werden. Kommunikation verläuft auf verschiedenen Ebenen (inhaltlich, prozessual und zwischenmenschlich) und wir bedienen uns unterschiedlicher Kommunikationsformen (verbal, nonverbal, vokal) und technischer Kommunikationsmittel (Telefon, Internet).

Beim Telefonieren bspw. reduzieren sich die übertragenen Mitteilungen auf die Kommunikation von Inhalten (das gesprochene Wort) und die Art und Weise, wie die Inhalte vermittelt werden (z.B. rhythmische und melodische Aspekte in der Sprache). Die durch den Sender vermittelten Zusatzinformationen durch Mimik und Gestik fehlen gänzlich und können deshalb vom Empfänger nicht interpretiert werden. Eine schlechte Tonqualität (z.B. bei Mobiltelefonen) kann zusätzlich störend sein. Anders als bei der face-toface Kommunikation kann der Empfänger einer telefonischen Verordnung auch nicht beobachten, welche Unterlagen/Dokumente der Sender gerade bei seiner Botschaft heranzieht. In solchen Situationen kann das Einhalten einfacher Kommunikationsregeln, wie z.B. das Wiederholen der verstandenen Information (closed loop communication), zur Reduktion von Fehlkommunikation führe.

Ärztliche Verordnungen am Telefon oder auch das Delegieren von Tätigkeiten zwischen Pflegefachpersonen per Telefon bergen ein grosses Risiko für eine Fehlkommunikation und damit für die Patientensicherheit und sollten deshalb wenn möglich vermieden werden. Die Verordnung medizinisch-diagnostischer und therapeutischer Massnahmen liegt in der Verantwortung der Ärzte, wohingegen die Durchführungsverantwortung bei den Pflegefachpersonen liegt. Beide Berufsgruppen müssen deshalb daran interessiert sein, dass Verordnungen direkt schriftlich vorgenommen werden, oder dass die ärztliche Verordnung/ das Delegieren von pflegerischen Tätigkeiten am Telefon klar übermittelt und richtig verstanden wird.

Diese beiden Komponenten, – die klare Übermittlung einer Information durch den Sender und das korrekte Interpretieren dieser Information durch den Empfänger –, sind zentrale Bestandteile einer gemeinsamen Verständnisfindung, die der beabsichtigten inhaltlichen Bedeutung des Senders entspricht. Ausserdem ist eine Berücksichtigung der gegenwärtigen Rahmenbedingungen (z.B. Störfaktoren) und des Erfahrungs- und Meinungsumfelds der Beteiligten Voraussetzung für einen erfolgreichen Informationsaustausch. Das heisst, sowohl Sender als auch Empfänger müssen sich bewusst machen, mit wem sie kommunizieren und unter welchen Rahmenbedingungen der Austausch stattfindet (z.B. hohe Stressbelastung nach einer komplizierten Notfalloperation, mehrere gleichzeitige Patientenaufnahmen, Rea-Situation etc.).

Faktoren, wie Beispiel

• laute Hintergrundgeräusche
• vom Gespräch ablenkende Zustände oder Gedanken (physische, physiologische und mentale Störfaktoren)
• unterschiedliche Dialekte, Akzente und Aussprachweisen
• das Sprechen oder das Verstehen einer Fremdsprache
• unbekannte Medikamente oder Prozeduren
• Medikamente mit einem «sound alike» (ähnlich lautendem) Namen

können zu Missverständnissen, Missdeutungen und falschen Beurteilungen führen und die Kommunikation unzuverlässig werden lassen. Die korrekte telefonische Kommunikation zwischen Fachpersonen ist für die Patientensicherheit von hoher Relevanz. Internationale Patientensicherheits- Institutionen sind hierzu seit Jahren aktiv. So postulierte bspw. die Joint Commission im Jahr 2006, dass der Empfänger einer mündlich erteilten Verordnung diese unverzüglich schriftlich zu dokumentieren hat, diese mündlich wiederholen muss und die Bestätigung zur Korrektheit der Verordnung beim Sender einzuholen hat («read-back/repeat-back» Prinzip), bevor die Verordnung ausgeführt wird. Weitere Organisationen veröffentlichten ebenfalls Empfehlungen zur Sicherstellung telefonisch übermittelter Verordnungen. In Folge dessen wurden bspw. Verhaltensregeln für die Kommunikation am Telefon in Spitälern der USA implementiert, die jedoch zwischen den Gesundheitseinrichtungen sehr differierten.

Ähnliche Initiativen zu telefonisch übermittelten Verordnungen in Schweizer Spitälern bzw. in Spitälern des deutschsprachigen Auslands sind nicht bekannt. Dabei wäre das Prinzip der Rückkopplung/des Feedbacks in Bezug auf die verstandene Verordnung eine Massnahme, die in der Praxis leicht umsetzbar ist. Telefonisch übermittelte Verordnungen werden noch viel zu selten und wenn, dann nur unsystematisch bestätigt. Das «read-back/repeat-back» Prinzip, bei dem der Empfänger einer mündlich erteilten Verordnung diese unverzüglich schriftlich in der Patientendokumentation dokumentiert, diese dann mündlich wiederholt und sich vom Sender, deren Korrektheit bestätigen lässt, würde beiden, dem Sender und Empfänger eine grössere Gewissheit geben, Informationen klar übermittelt und korrekt verstanden zu haben.

Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz entwickelte deshalb auf Basis der internationalen Richtlinien und in Zusammenarbeit mit Fachpersonen aus verschiedenen Schweizer Gesundheitseinrichtungen die folgenden Empfehlungen zur Vermeidung einer Fehlkommunikation bei der telefonischen Übermittlung von Verordnungen und Befunden. Dabei sind bei einer mündlichen Verordnung die sofortige schriftliche Dokumentation, das Wiederholen der Verordnung und die Rückbestätigung durch die verordnende Person («read-back/repeat-back» Prinzip) als Minimalstandard für die Implementierung von Kommunikationsregeln zu verstehen.

Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz entwickelte deshalb auf Basis der internationalen Richtlinien und in Zusammenarbeit mit Fachpersonen aus verschiedenen Schweizer Gesundheitseinrichtungen die folgenden Empfehlungen zur Vermeidung einer Fehlkommunikation bei der telefonischen Übermittlung von Verordnungen und Befunden. Dabei sind bei einer mündlichen Verordnung die sofortige schriftliche Dokumentation, das Wiederholen der Verordnung und die Rückbestätigung durch die verordnende Person («read-back/repeat-back» Prinzip) als Minimalstandard für die Implementierung von Kommunikationsregeln zu verstehen.

• für Chemotherapeutika
• für vasoaktive Substanzen (ausser bei vitaler Indikation)
• bei Routinemassnahmen, die nicht dringend durchgeführt werden müssen
• wenn die verordnende Person und die Patientendokumentation vor Ort sind bzw. die elektronische Patientendokumentation verfügbar ist (ausser bei vitaler Indikation, dann gilt das «read-back/repeat-back» Prinzip!)

Weitere Empfehlungen und Massnahmen

http://www.patientensicherheit.ch/