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Dokumentationswahnsinn in der Pflege - es geht auch anders - Mit fünf Bereichen alles erfassen und perfekt dokumentieren
Dokumentationswahnsinn in der Pflege - es geht auch anders - Mit fünf Bereichen alles erfassen und perfekt dokumentieren
Von: Jutta König
Schlütersche, 2011
Seitenlange Pflegedokumentationen, die keiner liest; Doppeldokumentationen, die Zeit und Nerven verschlingen. In der Pflege wird dokumentiert, was Papier und PC hergeben: für den MDK, für die Heimaufsicht, für den Qualitätsprüfer.
Doch dieser ganze Wahnsinn muss nicht sein. Jutta König macht klar, was eine Pflegedokumentation leisten soll, wie sie aussehen muss und dass dafür nicht mehr als 5 Blätter nötig sind!
Mit der 5-Bereiche-Dokumentation erreichen Pflegekräfte rasch und sicher ihr Ziel: Sie dokumentieren nachvollziehbar, können gelassen jeder Prüfung entgegen sehen und individuell und wertschätzend pflegen!

Leseprobe
3 Jeder Schritt im Pflegeprozess will überlegt sein (S. 27-28)

Die Schritte des Pflegeprozesses bauen aufeinander auf, sie müssen aus einem Guss sein, damit der Prozess stimmig ist. In der Praxis hakt es aber an vielen Stellen. Die gesammelten Informationen werden nicht in die Problem- oder Ressourcendarstellung übernommen. Das ist bereits der erste Fehler und dass bereits bei Schritt 1 zu Schritt 2 des Prozesses. Dann werden Ziele gesteckt, die bei den vorhandenen Problemen unrealistisch sind. Oder die Ziele passen nicht zu den Maßnahmen, die geplant werden. Dann werden Maßnahmen geplant, die so nicht durchgeführt werden. Teilweise wird manchmal mehr geplant als nachher durchgeführt und abgezeichnet wird. In anderen Fällen, meist bei den Prophylaxen, wird viel mehr abgezeichnet, als geplant wurde. Und schließlich der sechste und letzte Schritt, die Evaluation. Diese steht oft mit keinem anderen Prozessschritt in Verbindung. Dabei ist die Ergebnisdarstellung das Herzstück einer jeden Pflegeplanung.

3.1 Weltmeister der Informationssammlung

In Pflegeeinrichtungen, ambulant wie stationär, werden zahllose Informationen erhoben. Aber wie so oft werden aus den gesammelten Informationen keine Rückschlüsse gezogen. Es wird nichts abgeleitet, die Informationen werden nicht mit in die Pflegeplanung übernommen.

Es beginnt bereits mit der Erhebung der Anamnese. Dort werden Vorlieben oder Gewohnheiten aufgenommen, die sich in der Planung später nicht wiederfinden. Es werden Ressourcen erkannt, aus denen später in der Planung kein Kapital geschlagen wird, auch und gerade im Bereich der Ermittlung des Sturzrisikos. Es werden aufwändige und detaillierte Biografiebögen ausgefüllt, Kunden und deren Angehörige ausgefragt. Oder sie werden gebeten, die Informationen gleich selbst einzutragen und erhalten einen separaten Bogen. Neben diesem Bogen für die Angehörigen füllen die Pflegekräfte dann aber auch noch brav eigene Bögen aus. Was geschieht mit all den Informationen aus dem Leben dieses Pflegebedürftigen? Wozu müssen Sie im bestellt, wissen, wo er geboren ist, seit wann er verwitwet ist und welchen Beruf er ausübte? Sicher ist das Leben anderer interessant, sonst gäbe es keine Biografien, die sich als Bestseller verkaufen. Aber was geschieht mit den teils doppelseitig in Erfahrung gebrachten, höchst persönlichen Daten dieser Menschen? Ich schätze, zu 90 % nichts, denn nach meiner Einschätzung werden nur etwa 10 % der Daten überhaupt als pflegerelevant in der täglichen Pflege eingesetzt und in der Pflegeplanung weiterverarbeitet.

Es werden Assessments geführt, wie z. B. die Braden-Skala zur Ermittlung des bestehenden Dekubitusrisikos, aber das Ergebnis findet sich in der Pflegeplanung nicht wieder. Es werden beim Ausfüllen der Braden-Skala hier und da Punkte abgezogen, bspw. bei der Rubrik Feuchtigkeit. Aber wieso und warum diese Punkte bei diesem Kunden abgezogen werden, wird in der Planung nicht erläutert, dort steht dann lediglich »ist inkontinent«. Oder es gibt einen Punktverlust bei der Überschrift »Aktivität«, aber auch hier fehlt die individuelle Auswirkung in der Planung. In der Pflegeplanung findet sich, wenn überhaupt, nur den Hinweis, dass der Mensch bewegungseingeschränkt ist, nicht aber wie, wo und warum.

Es wird anhand intrinsischer und extrinsischer Faktoren eine Sturzrisikoeinschätzung vorgenommen. Die Einschätzung wird mitunter monatlich wiederholt, aber die Informationen werden in der Planung nicht individuell dargestellt, sondern es wird nur »sturzgefährdet« als Problem eingetragen, und das unabhängig davon, wie viele einzelne intrinsische und extrinsische Faktoren bei der Risikoermittlung festgestellt wurden.

Es werden Assessments zur Ernährung durchgeführt, bei denen Faktoren beleuchtet und eine Einschätzung zur Mangelernährung vorgenommen werden. Dennoch finden sich, trotz aufwändigem Instrument, keine Hinweise oder Rückschlüsse daraus in der Pflegeplanung. Wie der Ernährungszustand bei Aufnahme des Kunden war, wie dieser sich in letzter Zeit entwickelte und warum, wird nirgendwo beschrieben.
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